炎症性肌病（inflammatory myopathy，IM）是一类严重的特发性炎症性疾病，可以从“3+1”维模型来理解它——皮肤维度、肌肉维度、间质性肺病维度，以及抗体IM电竞维度。IM自身抗体可被分为特异性自身抗体（myositis-specific autoantibody，MSA）和相关性自身抗体（myositis-associated autoantibody，MAA），是IM的重要诊断标志，有助于评估患者的疾病活动性和预后。

　　在临床上，部分系统性红斑狼疮（SLE）患者可合并IM，然而在这种情况下，IM的抗体谱特征会出现改变。在2022年医学界的风湿年度盘点上IM电竞，上海交通大学医学院附属仁济医院叶霜教授以IM抗体谱为切入口，就IM的诊治进行了深入的论述，展示了该领域最新的科学研究成果。

　　一项回顾性研究在1600多例SLE患者中筛选出了11例合并IM的患者，诊断IM的标准包括：临床肌痛、肌无力症状，肌酶增高IM电竞，肌电生理、神经电生理检查及肌肉活检提示炎症性疾病特征，以及IM抗体阳性。多因素分析发现，SLE合并IM有三个核心特征：初发SLEim资讯、伴有典型的间质性肺病和血清学特征（图1）。

　　SLE合并IM患者的抗RNP抗体阳性率为70%，抗Ro-52抗体的阳性率为50%，抗Ku抗体的阳性率超过三分之一。此外，还发现了若干合成酶相关抗体和抗MDA5抗体。

　　根据研究结果，叶霜教授指出，SLE合并IM可分为两种类型：一种以抗RNP抗体阳性为特征，伴有雷诺现象、间质性肺病、肺高压，疾病活动指数（CDAI）评分一般小于10分；另一种类型以抗Ku抗体阳性为特征，伴有抗Ro-52抗体阳性，狼疮更活跃，CDAI比较严重，有更多的狼疮相关皮肤黏膜病变。

　　对于这些患者，随访监测肌酶水平非常重要。大多数SLE合并IM患者在常规免疫治疗3-6个月内可以达到病情稳定；但也有一小部分患者出现病情反复，需要加用生物靶向药物治疗。

　　前文提到SLE合并IM患者体内可有抗MDA5抗体存在，这种抗体在SLE的发生发展过程中发挥了作用吗？然而，在SLE合并IM患者中只有约10%的人存在低滴度的抗MDA5抗体，而且通常与抗RNP抗体一同出现。抗MDA5抗体看起来似乎与SLE合并IM关系并不紧密？

　　答案没有这么简单。研究者在对上述SLE合并IM患者的外周血相关细胞因子进行表达分析时，发现他们体内均出现了较高的α-干扰素水平。研究者通过单独的ELISA方法验证，在观察Ⅰ型干扰素诱导基因表达时发现，拥有抗MDA5抗体的患者更可能受到Ⅰ型干扰素的干扰。

　　因此，研究者提出了一个假设，即MDA5蛋白是一个重要的RNA感受器，参与Ⅰ型干扰素通路活化，并且与RNP免疫复合物形成强烈的Ⅰ型干扰素诱导作用，参与SLE和IM致病（图2）。

　　后续实验进一步证实了这一假设，发现MDA5蛋白及其免疫复合物具有强烈的Ⅰ型干扰素诱导活性；RNP的免疫共沉淀分析也显示，组复合物IM电竞中包含RNA组分；而且体外诱导实验也证实，RNA酶的加入在消除免疫复合物中的RNA组分后，可降低Ⅰ型干扰素的效应。

　　另外，免疫共沉淀实验表明，抗MDA5抗体与Toll样受体器相互作用，从而激活Ⅰ型干扰素通路，这也证明了抗MDA5抗体也可能存在于非IM患者，如SLE患者，并且可能通过形成免疫复合物来刺激Ⅰ型干扰素，从而放大Ⅰ型干扰素的效应，发挥重要作用。

　　这提示我们，MDA5相关疾病的干扰素通路在治疗上具有重要意义。以IM为例，我们可以将IM抗体划分为两类：一类是抗RNA关联抗体（如抗MDA5抗体）；另一类是抗DNA关联抗体。这些不同类型的抗体及其相应的免疫反应可能与不同的临床表现相关，值得我们进一步探索。

　　近二十年来，抗MDA5抗体阳性的IM合并间质性肺炎（MDA5+DM-ILD）成为了一项重大的临床挑战（图3）。它的临床特征是典型皮疹伴快速进展的间质性肺病。由于发病原因未知，治疗上亦缺乏高循证级别的手段，死亡率较高。

　　目前，不少研究中心都针对MDA5+DM-ILD发表了报道。仁济医院曾建立该疾病的“FLASH”模型；日本学者也根据血清学标志物建立过“MCK”模型。近期江苏省一多中心研究建立了一个带有决策数的复合模型，根据叶霜教授中心的实践，发现逻辑越基础、越简单，预测指标越能反映它的本质，因此强烈推荐这个模型。

　　对于MDA5+DM-ILD的治疗，现有的循证医学临床试验主要围绕IM展开。其中最经典的是日本学者提出来的三联治疗；另一个是以JAK抑制剂为核心的上海方案，由叶霜教授所在中心提出。

　　2019年7月，叶霜教授团队发表了一项单臂临床研究，提示对于病程小于3个月且呼吸功能处于代偿阶段的MDA5+DM-ILD患者，相比经典免疫制剂治疗，启用免疫抑制剂和激素打底治疗在6个月内的全因死亡率更优；抗纤维化药物也在特定患者、特定阶段有一定的帮助作用，这有助于改善患者的结局。

　　SLE合并IM有三个核心特征：初发SLE、伴有典型的间质性肺病和血清学特征。MDA5蛋白是一个重要的RNA感受器，通过Ⅰ型干扰素通路参与SLE和IM的发病。MDA5+DM-ILD是一项重大的临床挑战，以JAK抑制剂为核心的上海方案有助于改善患者的结局。

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